نمونه فرم خام مصاحبه تشخیصی

نمونه فرم خام مصاحبه تشخیصی

فرم خام مصاحبه بالینی

تعداد صفحات:    6

نوع فایل:     PDF قابل ویرایش و WORD

+ فایل هدیه: راهنمای تکمیل فرم مصاحبه بالینی (9 صفحه)

.

فهرست مطالب:

اطلاعات هویتی (نام و نام خانوادگی، سن، جنس و …)

شکایت اصلی

تاریخچه بیماری فعلی (شروع بیماری، مدت، عوامل تسریع کننده و …)

بیماری قبلی (روانپزشکی، روانشناسی، پزشکی و …)

تاریخچه خانوادگی

تاریخچه شخصی (پیش از تولد، کودکی، نوجوانی و …)

بررسی وضعیت روانی (ظاهر، خصوصیات تکلم، نگرش و …)

تشخیص

پیش آگهی

طرح و نقشه درمان

.

بخشی از متن فایل:

بررسی وضعیت روانی Mental Status Examination

الف) توصیف کلی General Description

1)ظاهر(Appearance) :

2)خصوصیات تکلم (Speech Characteristics):

3)  نگرش نسبت به معاینه کننده(Attitude Toward Examiner) :

4) رفتار آشکار و فعالیت روانی حرکتی:(Overt Behavior & psychomotor Activity)

ب) خلق و عاطفه Mood & Affect

1) خلق(Mood) :

2) عاطفه(Affect) :

3) متناسب بودن عاطفه(Appropriateness) :

ج) ادراک Perceptions

د) تفکر Thinking

1) شکل  (From)یا فرایند :(Process)

2) محتوا:(Content) 1) هوشیاری(Consciousness):

.

بخشی از متن راهنمای تکمیل فرم مصاحبه بالینی

6)تاریخچه شخصی(شرح‌حال)

Personal history (Anamnesis)

پیش از تولدPrenatal

در این بخش:

• مشکلات حاملگی و زایمان مادر،

• نقص و آسیب به هنگام تولد،

• وضعیت جسمانی و روانی مادر هنگام تولد،

• مصرف مواد در دوران حاملگی توسط مادر و

خواسته یا ناخواسته بودن بیمار، مورد بررسی قرار می‌گیرد.

اوایل کودکی (تولد تا 3 سالگی)  Early childhood (Birth through 3age)

در این قسمت:

• عادات تغذیه‌ای (با شیشه یا شیر مادر، مشکلات خوردن)،

• رشد اولیه (راه رفتن، حرف‌زدن، دندان درآوردن، رشد زبان، رشد حرکتی، نیازهای برآورده نشده، الگوی خواب، اضطراب جدایی، اضطراب بیگانه)،

• آموزش آداب تخلیه (سن، نگرش والدین، احساس آن‌ها در مورد آداب تخلیه)،

• علایم مشکلات رفتاری (مکیدن شست، حملات کج خلقی، تیک‌ها، سرکوبیدن، جلو و عقب دادن تنه، وحشت شبانه، ترس‌ها، شب‌ادراری، ناخن جویدن) و

• شخصیت در زمان کودکی (خجالتی، بی‌قرار، بیش‌فعال، منزوی، لجباز، معاشرتی، کمرو و ترسو، مهربان) مورد بررسی قرار می‌گیرد.

اواسط کودکی (11- 3 سالگی)  Middle childhood (ages 3-11)

در این بخش، همانندسازی جنسی، تنبیهات به عمل آمده در منزل، تجارب اولیه کودک در مدرسه به خصوص نحوه جدایی از مادر، دوستی‌های اولیه در روابط شخصی، میزان صمیمیت با دوستان و تأثیرپذیری یا تأثیرگذاری بر آن‌ها، سابقه یادگیری خواندن، رشد سایر مهارت‌های هوشی و حرکتی و وجود کابوس‌ها، فوبی‌ها و شب ادراری ، مورد بررسی قرار می‌گیرد.

نمونه فرم خام مصاحبه تشخیصی